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                省醫保局:《關于建立健全職工基本醫療保險
                門診共濟保障機制的實施意見》政策十問
                發布日期:2022-01-06 11:44 來源:江蘇省醫療保障局 字體:[ ]

                一、請介紹一下國家層面對建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的部署要求?

                答:今年4月,國務院辦公廳出臺了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號,以下簡稱《指導意見》),國家醫保局印發了《建立健全職工醫保門診共濟保障機制三年行動方案(2021-2023年)》(以下簡稱“三年行動方案”)。主要精神是,利用3年左右的時間,通過調整統籌基金和個人賬戶結構,增加的統籌基金主要用于門診共濟保障,提高參保人員門診待遇,推動職工醫保門診保障由個人積累式的保障模式轉向社會互助共濟保障模式,減輕群眾特別是退休人員的門診醫藥費用負擔。

                二、請介紹一下我省《實施意見》貫徹落實國家要求的時間安排?

                答:按照《指導意見》和國家“三年行動方案”的要求,我省2021年年底前出臺了《實施意見》。貫徹落實國家要求的具體時間安排是:2022年9月底前各設區市出臺實施細則,2022年底前所有統籌地區要全面建立職工醫保門診統籌;2023年1月1日起,提高門診統籌待遇水平,同時,對在職職工和退休人員個人賬戶進行調整,2023年底改革到位。

                三、改革后職工醫保參保人員能享受到什么樣的門診統籌待遇?

                答:門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員,參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險政策范圍的普通門診費用,超過起付標準的,納入門診統籌基金支付范圍。一是政策范圍內醫療費用統籌基金支付比例不低于60%,比國家《指導意見》規定的“不低于50%”提高了10個百分點。二是降低起付標準,2023年1月1日起,起付標準調整到不高于統籌地區2021年度全口徑城鎮單位就業人員年平均工資的1%。三是提高最高支付限額,2023年1月1日起,最高支付限額調整到統籌地區2021年度全口徑城鎮單位就業人員年平均工資的8%左右。同時,隨著個人賬戶計入辦法的逐步調整和統籌基金承受能力增強,逐步提高門診統籌待遇水平。

                四、改革后門診慢性病特殊病待遇如何調整?

                答:目前,全省13個設區市門診慢性病、特殊?。ê喎Q門診慢特?。┑牟》N數、待遇水平不盡相同,改革后將增強門診慢特病制度和待遇的公平性?!秾嵤┮庖姟访鞔_,建立全省統一的門診慢特病制度,逐步統一全省門診慢特病病種范圍,各統籌地區按照全省統一的門診慢特病制度逐步規范門診慢特病病種范圍,原則上不再自行增加門診慢特病病種。不斷健全門診共濟保障機制,各統籌地區對改革后門診統籌待遇水平高于現有門診慢性病保障水平的門診慢性病病種,應過渡到按門診統籌保障。

                五、改革是如何改進個人賬戶計入辦法的?

                答:2023年1月1日起,在職職工個人賬戶每月由個人繳納的基本醫療保險費計入,計入標準按照本人參保繳費基數的2%,單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金;2023年1月1日起,退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規模按月定額劃入,2024年1月1日起,退休人員個人賬戶劃入額度統一調整到統籌地區根據意見實施改革當年基本養老金平均水平的2.5%,按照國家《指導意見》“2%左右”的要求就高確定。

                六、改革后個人賬戶家庭成員共濟是什么意思?

                答:個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用。改革后,個人賬戶主要在三個方面實現家庭成員共濟:一是可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用;二是可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用,醫療器械和醫用耗材的范圍由省統一制定;三是可以用于參保人員參加職工大額醫療費用補助(或大病保險)、長期護理保險等的個人繳費,探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

                七、改革后對參保人員有很多利好,請介紹一下對老年退休人員有什么特殊保障?

                答:門診共濟保障機制改革統籌考慮落實應對人口老齡化等戰略,采取了三方面措施,提升退休人員保障水平。一是明確門診統籌待遇可適當向退休人員傾斜。二是針對老年人慢性病、特殊病發生率比較高的情況,建立全省統一的門診慢特病制度,逐步統一全省門診慢特病病種范圍。對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊疾病治療,可參照住院待遇進行管理。三是個人賬戶可以家庭共濟,老年退休人員個人賬戶不夠用時,可以通過與參加職工醫保的子女的個人賬戶實行家庭共濟,減輕老年人醫療費用負擔。

                八、改革后,在加強個人賬戶使用和門診就醫管理方面有哪些措施?

                答:一方面,《實施意見》明確,個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出;另一方面,《實施意見》明確,加強醫?;鸨O管,將門診醫療費用納入全省統一的醫?;鹬悄鼙O控范圍,嚴格落實《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規,嚴防個人賬戶套現、超范圍使用等違規現象。

                九、改革對于提高參保人員醫療服務可及性有哪些措施?

                答:一是支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥,將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍,并建立處方流轉平臺,政策范圍內藥品費用統籌基金支付比例與外配處方的定點醫療機構一致,充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。二是建立健全國家談判藥品“雙通道”用藥保障機制,積極推進談判藥品落地,做好單獨支付藥品費用與門診統籌政策銜接,探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍。三是通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理等,引導非急診參保人員在基層醫療衛生機構就醫首診。

                十、門診支付方式改革如何適應門診共濟保障機制改革的要求?

                答:《實施意見》明確,完善門診統籌基金總額預算管理,深化與門診共濟保障機制相適應的門診醫保支付方式改革。針對門診醫療服務特點,創新醫保支付政策和管理。對基層醫療機構門診服務,探索按人頭付費為主的付費方式;對門診慢特病,積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對日間手術及符合條件的門診特殊病種,推行按病種或按疾病診斷相關分組付費;對不宜打包付費的門診費用,可按項目付費。

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